曝光 | 响水新城医院通过三种行为骗取医保基金，被罚105867.27元
2024年1月31日至2025年1月31日期间，响水新城骨科医院有限公司存在挂床住院行为，分解住院行为，串换诊疗项目行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》。响水县医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款的规定，《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第一项、第四项的规定，责令其改正，并退回损失的医疗保障基金70578.18元（其中职工医疗保险基金28642.54元，居民医疗保险基金41935.64元），处造成损失金额的1.5倍罚款计105867.27元，以上金额合计176445.45元。
响水新城骨科医院位于响水 204 国道亚邦大酒店北侧，系私立医院。此次该医院被查处的违规行为包括挂床住院、分解住院、串换诊疗项目三种，具体含义如下：
· 挂床住院行为
患者办理住院手续后，实际未真实、持续在院接受诊疗的 “假住院” 操作。典型表现为患者白天 “挂名” 住院，夜间回家休息；或长期空占床位，仅为获取医保报销，却无实质治疗行为 。医院通过虚构 “实际住院天数、诊疗服务”，套取医保基金。
· 分解住院行为
医院把本应一次完成的住院诊疗过程，拆分成多次。制造 “虚假住院次数” ，利用医保 “住院起付线” 规则，虚增医保基金支付的住院次数，变相套取更多报销资金。
· 串换诊疗项目行为
不按规定执行诊疗项目支付名称和价格标准，将医保基金不予支付的项目，换成医保目录内项目报销；或把低标准收费项目，套入高标准收费项目结算。例如用医保外诊疗项目冒充医保内的，或把简单检查按复杂、高价项目收费报销，以此违规获取医保基金支付 。
这三类行为本质都是违规套取医保基金，属于医保监管重点打击的欺诈骗保行为，如果是单位骗保，一般金额达到 5 万元以上，将被追究刑事责任 。响水新城骨科医院被查处，也体现了医保基金 “亮剑” 违规、守护民生底线的决心。
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